Виды и программы медицинского страхования в рф

Страховая медицина: основные понятия, принципы, виды

Модель медицинского страхования как основа развития системы здравоохранения. Цель и принципы медицинского страхования. Виды медицинского страхования. Объекты и субъекты обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС). Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ медицинской помощью.

Основные источники финансирования учреждений здравоохранения.

Цель и задачи государственной политики в здравоохранении.

В основе реформы российского здравоохранения лежит идея перехода к модели медицинского страхования. Медицинское страхование — это вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Цель медицинского страхования — обеспечение гарантии гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирование мероприятий по профилактике заболеваний. Медицинское страхование осуществляется в двух формах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают: гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация. Страхователем при ОМС в РФ являются:

• для работающего населения — предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся ИТД, т.е. работодатели;

• для неработающего населения — органы государственной власти и местного самоуправления. Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, предоставляющие интересы граждан.

Страховщиками выступают страховые организации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебные учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.

Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу. Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использование финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными. Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых па его персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых вознаграждений, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.

Страховой взнос на обязательное медицинское страхование устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. В РФ тариф страхового взноса с 01.01.2005 г. Составляет 2,8% фонда оплаты труда. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.

Основополагающим принципом обязательного медицинского страхования (ОМС) является возможность оказания бесплатной и доступной для пациента медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования. Существующие федеральная и разработанная на ее основе территориальные программы ОМС, определяют перечень заболеваний и болезненных состояний, диагностика и лечение которых осуществляется за счет средств ОМС. Этот перечень включает в себя большинство из существующих острых и хронических заболеваний и состояний. Кроме того, законодательно предусмотрены такие сферы медицины, как психиатрия, оказание противотуберкулезной, скорой медицинской помощи, санитарно-противоэпидемическая деятельность, работа станций переливания крови и некоторые другие, финансируются за счет средств бюджетов различного уровня. В настоящее время одной их главных проблем является создание финансового механизма в здравоохранении.

Финансовый механизм в здравоохранении — это система взаимодействия элементов, выраженная в планировании, организации и стимулировании финансовых ресурсов. Система ОМС — это составная часть здравоохранения, которая в свою очередь является частью общегосударственной финансовой системы РФ, поэтому все источники, из которых поступают денежные средства, можно разделить на две группы:

1. Централизованные источники:

  • Поступления из разных уровней бюджетной системы РФ;
  • Федеральный фонд ОМС; территориальные Фонды ОМС;
  • Государственные кредиты, ссуды и пр.

2. Децентрализованные источники:

  • Средства предприятий, направленные на финансирование лечебных учреждений;
  • Средства добровольного медицинского страхования;
  • Средства от предоставления платных медицинских услуг;
  • Доходы от инвестирования (депозитные вклады, государственные ценные бумаги и т.д.)

Источник: http://www.eruditcity.ru/3661

Медицинское страхование – что это такое?

Медицинское страхование бывает обязательным и добровольным.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

Читайте так же:  Рефинансирование кредита мтс на 70 млрд. руб. проведет сбербанк

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации (РФ) каждый гражданин имеет право на получение в государственных и муниципальных учреждениях бесплатной медицинской помощи и охрану здоровья:

«Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Добровольное медицинское страхование (ДМС)- это добровольная страховая программа, которая подразумевает получение высокого сервиса медицинского обслуживания в самостоятельно выбранных медицинских учреждениях при наступлении указанного в договоре страхового случая. Тарифы данного страхования рассчитываются индивидуально и зависят от предполагаемого пакета услуг.

Правила ОМС регулируются законом, а вот для программы ДМС не существует отдельного нормативного документа. Страховые организации самостоятельно подбирают и предлагают клиенту условия страхования при заключении договора. Застрахованный может самостоятельно решать, какие услуги ему необходимы, а какие нет, и по договорённости менять условия.

Основные принципы ОМС:

1) обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС .

2) устойчивость финансовой системы ОМС , на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами ОМС ;

3) обязательность уплаты страхователями страховых взносов на ОМС в размерах, установленных федеральными законами;

4) государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика;

5) создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС ;

6) паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.

Права и обязанности застрахованных лиц

Права застрахованных лиц:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября, (либо чаще), в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС в порядке, установленном правилами ОМС, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба здоровью застрахованного, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере ОМС.

Обязанности застрахованных лиц:

1) предъявить полис при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами ОМС;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе, высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

3) болезни эндокринной системы;

4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;

5) болезни нервной системы;

6) болезни крови, кроветворных органов;

7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;

8) болезни глаза и его придаточного аппарата;

9) болезни уха и сосцевидного отростка;

Читайте так же:  Правила получения военного билета

10) болезни системы кровообращения;

11) болезни органов дыхания;

12) болезни органов пищеварения;

13) болезни мочеполовой системы;

14) болезни кожи и подкожной клетчатки;

15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;

16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;

17) врожденные аномалии (пороки развития);

Видео (кликните для воспроизведения).

18) деформации и хромосомные нарушения;

19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;

20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об

обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Источник: http://cgon.rospotrebnadzor.ru/content/70/3309/

Виды и программы медицинского страхования в РФ

До перестройки и появления в России множества страховых компаний все было ясно: медицинскую помощь можно получить в поликлинике, больнице или санатории. Непонятное словосочетание «медицинское страхование» появилось в 90-х годах. Но до сих пор немногие россияне понимают, как устроена российская медицина, какие медицинские услуги предоставляются бесплатно, а за какие надо платить.

Понять это действительно не просто, а подчас невозможно, даже с привлечением специалистов Минздрава. Мир российской медицины запутан и сложен. Но в его основах разобраться все-таки можно и нужно. Мало людей могут обойтись на протяжении жизни без медицинской помощи.

Страховые компании России работают по двум видам: обязательному и добровольному медицинскому. Это основные виды медицинского страхования граждан.

Медицинское страхование относится к личным видам страхования. Это значит, что в договоре страхования всегда присутствует застрахованный – конкретное физическое лицо, которому оказываются медицинские услуги.

В случае если человек сам оплачивает медицинские услуги, он является одновременно страхователем и застрахованным. Ни один вид медицинского страхования не предполагает выплаты в денежной форме.

Обязательное медицинское страхование

По обязательному медицинскому страхованию государство, которое является страхователем, гарантирует бесплатный, оговоренный договором перечень медицинских услуг всем жителям страны, имеющим российское гражданство.

В соответствии с законодательством определены виды программ медицинского страхования, предоставляемых россиянам. Всего программ три. Две из них – базовая и программа, в которую входят услуги скорой помощи, диспансеров, обеспечение бесплатными лекарствами – финансируются из бюджета федерального уровня, а третья – за счет местных бюджетов.

Каждый Субъект РФ имеет право расширить базовую программу за счет собственных средств. Все медицинские услуги по этим программам бесплатны. Поэтому обязательное медицинское страхование является видом социального страхования.

Финансирование базовой программы происходит из Фонда ОМС Субъекта РФ. Фонд формируется из взносов, которые платят работодатели. Чем выше зарплата в регионе, чем больше работающих и меньше пенсионеров, тем больше средств в Фонде. Средства за неработающих (детей, пенсионеров), вносятся из бюджета регионов. Поскольку многие регионы дотационные, недофинансирование Фондов ОМС явление обычное. Это отражается на качестве оказания медицинских услуг по программам ОМС.

До принятия в 2011 году нового закона «Об обязательном медицинском страховании» единого вида страхового полиса не было. Новый закон предусматривает единый вид полиса медицинского страхования, который действует на всей территории России.

Добровольное медицинское страхование

Растущее благосостояние отдельных категорий россиян, неудовлетворенность системой ОМС, появление новых дорогостоящих видов лечения привело к появлению добровольного медицинского страхования. Этот вид страхования предусматривает предоставление платных медицинских услуг. Страхователями, оплачивающими эти услуги, могут выступать юридические лица, которые заключают договор медицинского страхования со страховой компанией, имеющей лицензию по этому виду.

Договор всегда заключен в пользу сотрудников страхователя, а список застрахованных по договору с указанием фамилий, и некоторых других данных. На каждого застрахованного страховая компания оформляет полис, содержащий сведения о медицинских организациях, к которым прикреплен застрахованный, координаты страховой компании, телефон для экстренной связи с сотрудниками отдела добровольного медицинского страхования.

Ведущие страховые компании с лицензией на добровольное медицинское страхование, имеют телефон, по которому круглосуточно в экстренных случаях можно связаться с сотрудником отдела ДМС (как правило, врачом) для решения неотложных вопросов (госпитализации, неотложной помощи и т.п.).

Добровольное медицинское страхование бывает двух видов: рисковое и депозитное. При рисковом страховании в договоре фиксируется определенная страховая сумма и довольно «скромный» перечень оказываемых медицинских услуг. Рисковый договор не предполагает дополнительной уплаты страховой премии в случае превышения страховой суммы.

При ее превышении оплата происходит за счет страховой компании. Именно поэтому подобные договоры заключаются либо со страхователями — юридическими лицами, заключающими договор ДМС в отношении небольшого числа сотрудников. В этом случае возможные убытки компании относительно невелики. Либо с физическими лицами, которые проходят медицинское обследование до заключения договора с целью оценить здоровье потенциального застрахованного лица и таким образом оценить возможные риски.

Депозитное ДМС более понятно: на каждого застрахованного предприятие определяет фиксированную сумму. Страховая компания ведет учет по каждому застрахованному, а при расходовании депозитного взноса, он увеличивается. Подобные договоры страхования заключаются с крупными предприятиями. Как правило, в договор входит обязательная диспансеризация.

Программы ДМС невероятно разнообразны. Ограничение только одно – финансовые возможности страхователя. Различные виды программ медицинского страхования могут состоять только из лечения в поликлинике, включать госпитализацию, санаторное лечение, любые медицинские услуги в зарубежных клиниках – любой каприз страхователя, способного оплатить дорогие программы.

Читайте так же:  Могут ли взыскать долг с жены способы обезопасить себя

Выбор за клиентом

Страховая компания — посредник между страхователем и медицинскими учреждениями. Можно обратиться непосредственно в медицинское учреждение. Но в больших городах, с огромным количеством поликлиник, больниц, медицинских центров возникает вопрос выбора, который довольно трудно сделать при отсутствии соответствующей информации.

Сотрудники страховой компании этой информацией владеют. Во многие престижные лечебные учреждения попасть «с улицы» невозможно, что легко сделать через страховую компанию. Страховая компания экономит время застрахованного, принимая на себя функции записи к врачу на определенное время. И, наконец, отслеживая оказанные медицинские услуги, сотрудники страхователя, преимущественно врачи по образованию, избавляют страхователя от лишних расходов.

Два вида медицинского страхования в России ориентированы на людей с разными финансовыми возможностями. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки. Но возможность выбора между ними, гарантированное социальное страхование в виде обязательного медицинского страхования, дают возможность позаботиться о своем здоровье.

Источник: http://creditnyi.ru/strahovanie-zhizni/vidy-medcinskogo-strahovaniya-660/

Базовая программа ОМС: виды помощи и нормативы

На протяжении всей своей жизни каждому человеку приходится сталкиваться с проблемами со здоровьем. Это могут быть инфекционные заболевания, хронические болезни, различные травмы и увечья, полученные на производстве, в быту, в результате дорожно-транспортных происшествий и т.д. В каждом из этих случаев человек хочет быть уверен, что получит всю необходимую врачебную помощь в независимости от того, в каком населенном пункте страны он находится. Предоставление таких услуг гражданину гарантируется базовой программой обязательного медицинского страхования (ОМС). Что это такое? Какие нормативы устанавливаются данной программой? Какая помощь и услуги оказываются в ее рамках? Ответим на эти вопросы в данной статье.

Что такое базовая программа ОМС?

Прежде всего, это обязательства государства обеспечивать гражданам своей страны определенное качество квалифицированной врачебной помощи. Эти услуги человек приобретает путем заключения договора (оформления полиса) обязательного медицинского страхования.

Базовая программа ОМС регламентируется Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ. Данный закон декларирует денежное обеспечение врачебных услуг, список страховых случаев, возможные варианты врачебной помощи, ее объем и простоту получения.

В 2016 году Постановлением Правительства Российской Федерации от 19.12.2016 г. №1403 была утверждена программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год. В результате принятия этого закона в текущем году были выделены деньги на:

  • Денежное вознаграждение труда врачей и других работников медицинской сферы;
  • Закупку основных средств, оборудования и лекарственных препаратов;
  • Денежное обеспечение сторонних исследований;
  • Закупку продовольствия.

Проект программы госгарантий на 2018 год также предполагает выделение средств на денежные выплаты медицинским специалистам, оплату медицинской помощи застрахованным лицам, и кроме того, устанавливает нормативы объемов медпомощи на одно застрахованное лицо. Программа регулирует критерии доступности и качества медицинской помощи, а также устанавливает требования к территориальной программе ОМС.

Новшества программы в 2017 году

В 2017 году произошло перераспределение денежных средств между клинической помощью и амбулаторной. Так, из-за увеличения количества дневных стационаров были сокращены расходы на больничное лечение пациентов, а вырученные от этого средства направлены в поликлиники и амбулатории. В результате увеличения штата врачей и компьютеризации учета пациентов удалось значительно сократить очереди на прием.

В 2017 году значительно увеличилось количество денег, выделяемых на оказание застрахованным гражданам очень затратной инновационной помощи: начали использоваться новые методики и технологии. На эти цели было выделено почти 100 миллиардов рублей. Изменился и способ взаимодействия между страхователем и страховщиком. Теперь застрахованному гражданину, имеющему полис обязательного медицинского страхования, не нужно самому посещать страховую компанию. Это обязанность легла на доверенное лицо.

Нормативы, установленные базовой программой ОМС

Основная цель утверждения нормативов — гарантировать гражданам необходимый для безопасной жизнедеятельности объем квалифицированной врачебной помощи. Данные нормативы устанавливаются из утвержденного количества получаемой медицинской помощи на 1 застрахованного гражданина; на условную величину финансирования условного размера врачебных услуг. Утверждены следующие нормативы размера врачебных услуг:

  • Для оказания экстренной врачебной помощи вне больничных учреждений — 0.3 выезда на каждого человека, обладающего страховкой по базовой программе;
  • При оказании врачебной помощи в амбулаториях и поликлиниках — 2.35 обращения на каждого застрахованного жителя Российской Федерации;
  • Для оказания экстренной врачебной помощи в больницах — 0.56 обращения на 1 застрахованного человека;
  • Для врачебной помощи в больницах — 0.06 эпизодов оказания помощи на 1 застрахованного гражданина;
  • При оказании специализированной врачебной помощи в больницах — 0.17 эпизода помещения в стационар на 1 гражданина, имеющего полис ОМС.

Объем медицинской помощи, оказываемой не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию гражданам в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, включается в средние нормативы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных и стационарных условиях, и обеспечивается за счет средств соответствующих бюджетов.

Помощь, оказываемая в рамках ОМС

Каждый человек, находящийся на территории Российской Федерации и обладающий полисом ОМС имеет право на получение утвержденного количества квалифицированной врачебной помощи. Базовой программой ОМС гарантировано получение следующих видов врачебных услуг:

Читайте так же:  Можно ли оформить вычет по налогам за пасынка (неродного ребенка)

  • Начальная врачебная помощь;
  • Экстренная медпомощь;
  • Специальная помощь и услуги, предоставляемые с использованием последних достижений науки;
  • Паллиативная помощь.

Начальная (первичная) медпомощь является фундаментом общей системы оказания врачебной помощи. Она состоит из услуг по предупреждению, диагностике и лечению заболеваний и оказывается застрахованному гражданину в том месте, где он зарегистрирован или постоянно проживает.

Экстренная медпомощь – это действия медицинских работников и служб по оказанию скорой, неотложной помощи гражданам при тяжелых, опасных болезнях, травмах, ожогах, обморожениях и отравлениях, полученных на производстве, в быту, в результате ДТП, природных катаклизмов и катастроф.

Специальная медпомощь оказывается людям, имеющим страховку, в тех случаях, когда при лечении необходимо использовать ультрасовременное оборудование. Этим значительно повышается эффективность диагностики и лечения болезней. Применяются дорогостоящие компьютеры, лазеры, устройства и методики.

Паллиативная медпомощь оказывается бесплатно как в поликлиниках, так и в больницах. Представляет собой комплекс различных врачебных услуг, направленных на уменьшение страдания и избавления от боли у безнадежно больных людей.

Обратите внимание! В рамках базовой программы ОМС не производится компенсация врачебных услуг, получаемых за рубежом, не финансируется эстетическая хирургия, льготное зубное протезирование и лечение в санаториях.

В рамках базовой программы ОМС предоставляется всевозможная врачебная помощь при заболеваниях, имеющий высокий уровень осложнений и смертности, а также рецидивов. Перечень таких заболеваний устанавливается пунктом III Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В такой перечень входят:

  • Вирусные и бактериальные болезни, за исключением ЗППП, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа;
  • Нарушения в работе ЖКТ;
  • Опухоли;
  • Отклонения в работе мочеполовой системы;
  • Нарушения гормональной системы;
  • Дерматологические заболевания;
  • Расстройства метаболизма;
  • Болезни опорно-двигательного аппарата;
  • Нарушения в работе нервной системы;
  • Травмы, увечья;
  • Нарушения в работе иммунной системы;
  • Врожденные отклонения;
  • Нарушения зрения;
  • Генетические заболевания;
  • Ушные заболевания;
  • Беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  • Заболевания крови;
  • Болезни легких.

Врачебные услуги в рамках базовой программы предоставляется всем гражданам в любой точке страны. Гарантом получения медпомощи является полис ОМС, который выдается бесплатно не только гражданам России, но и иностранцам, лицам без гражданства, беженцам. Все перечисленные категории лиц также могут получать медицинские услуги в рамках базовой программы и действующего законодательства РФ

Заключение

В 2017 году наблюдалась положительная динамика на рост количества денежных средств, выделяемых для реализации базовой программы ОМС. Это дает основания полагать, что качество врачебных услуг, оказываемых в рамках базовой программы ОМС, будет расти. Однако по-прежнему большой проблемой остается уровень эффективности использования денежных средств, выделяемых на программу. Многие поликлиники и больницы в российских провинциях превысили допустимый уровень износа или вовсе находятся в аварийном состоянии. Такая же ситуация и с автотранспортом. В результате большой объем финансов расходуется на поддержание и обслуживание основных средств, в ущерб качества медицинской помощи непосредственно пациентам.

Источник: http://insur-portal.ru/oms/pomoshch-po-bazovoy-programme-oms

Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)?

Одно из важных условий социальной защиты населения страны ― обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющие получить своевременное врачебное вмешательство, базируются на медицинском страховании. Государство предоставляет возможность своим гражданам и прочим лицам получить обязательное медицинское страхование (ОМС) с достаточным спектром услуг, которые способны поддержать здоровье людей при наступлении страховых случаев. Так что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Как конституционно защищены права граждан на бесплатную медпомощь? Что гарантирует гражданам система ОМС? Ответим на эти и другие вопросы в данной статье.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

  • Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
  • Первичное предоставление медицинской помощи;
  • Лечебно-профилактические мероприятия;
  • Специализированная помощь;
  • Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

  • Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
  • Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
  • Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Читайте так же:  Нпф «стратегия» – действия вкладчиков после банкротства фонда

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Полис ОМС

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

  • Гражданам страны;
  • Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
  • Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
  • Лицам без гражданства;
  • Беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

  • Экстренное оказание медицинских услуг;
  • Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
  • Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Как получить полис ОМС?

Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

  • Удостоверение личности;
  • СНИЛС;
  • Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

  • Беременность, роды, уход за детьми;
  • Инфекционные и бактериальные заболевания;
  • Болезни эндокринной системы;
  • Проблемы с органами пищеварения;
  • Заболевания ушей, глаз;
  • Болезни в результате хромосомных нарушений;
  • Снижение иммунных сил организма;
  • Отравления;
  • Заболевания нервной системы;
  • Прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Заключение

Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего — региональные органы власти.

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://insur-portal.ru/oms/obyazatelnoe-medicinskoe-strahovanie

Виды и программы медицинского страхования в рф
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here