Система омс в рф что нужно знать владельцам полиса

Система ОМС в РФ: что нужно знать владельцам полиса?

Обязательное медицинское страхование в РФ является системой, которая направлена на защиту здоровья населения. Существенная задача заключается в том, чтобы обеспечивать гарантированное получение бесплатных медицинских услуг гражданами в тех ситуациях, когда возникает страховой случай.

В качестве объектов здесь выступают входящие в страховку риски, которые влекут за собой расходы в результате обращения человека за получением необходимых услуг.

К участникам системы относят:

  • • страховщиков;
  • • физические лица, которые заключили договор и имеют полис специального образца;
  • • медучреждения, имеющие соответствующую лицензию, которая дает право осуществлять определенного типа деятельность;
  • различные фонды ОМС.

Существует две программы, которые формируют размер и условия предоставления медицинской помощи в рамках бесплатного обслуживания.

  • Базовая программа. Формирует перечень случаев, определяет способы, по которым может осуществляться оплата за счет использования денежных средств обязательного страхования. Кроме этого, сюда входит и формирование критериев, определяющих уровень качества и доступность оказываемых услуг.
  • Территориальная. Представляет собой составляющую часть, которая предусматривает гарантии на получение медпомощи бесплатно исключительно в пределах территории нахождения субъекта РФ в том объеме, который устанавливается программой.

Фонды ОМС

Значительную роль ОМС играют специальные фонды. Они регулируют и финансируют расходы, связанные с оказанием медицинского обслуживания застрахованного населения.
Основные задачи заключаются в:

  • контроле за должным и правильным использованием средств ОМС;
  • формировании целевых программ, входящих в ФОМС.

Бюджет фондов обязательного медицинского страхования образуется благодаря:

  • ассигнованиям из государственного бюджета;
  • платежам, которые совершают предприятия;
  • добровольным взносам;
  • доходам от оборота временно свободных средств ФОМС.

Взносы по обязательному медицинскому страхованию за работающее население выплачиваются непосредственно работодателями ежемесячно согласно установленной процентной ставке.

На ОМС населения, которое является временно и постоянно не трудоспособным, выплаты в фонды вносятся по месту жительства органами, входящими в состав исполнительной власти.

Коммерческие страховые компании – это непосредственные участники обязательного страхования. Они вправе осуществлять страховую деятельность только при наличии соответствующей лицензии. В их обязанности входит заключение договоров с медучреждениями на оказание бесплатной помощи своим клиентам, выдача полисов обязательного медицинского страхования, осуществление контроля за качеством и сроками обслуживания.

Застрахованные граждане обращаются за помощью уже непосредственно в медицинское учреждение. При этом обязательно иметь при себе полис установленного образца.

Полис ОМС

Страховой полис обязательного медицинского страхования – это документ, который подтверждает право застрахованного гражданина получать бесплатные услуги на территории РФ в том объеме, который предусматривает базовая программа ОМС.

В нем должны быть указаны личные данные владельца, срок действия и номер страхового договора, отметка о том, к какой поликлинике прикреплено застрахованное лицо, контактные данные страховщика. Полис дает право владельцу получать бесплатную помощь во всех медучреждениях, входящих в реестр ОМС.

Согласно федеральному закону №326, каждый гражданин вправе сам выбирать страховую компанию, где он сможет получить медицинский полис обязательного медицинского страхования.

Перевыпуск полиса предусматривается в тех случаях, когда:

  • изменяется ФИО застрахованного лица, место его жительства, в паспортных данных, дата или место рождения;
  • в указанных сведениях установлены допущенные ошибки.

В этом случае на протяжении месяца с момента возникших изменений гражданин должен сообщить в соответствующую компанию о данном факте и предоставить подтверждающие его документы.

При изменении места жительства, если отсутствует страховая компания, к которой относился гражданин, подается заявление о смене организации в любой действующий в данном регионе офис.

Дубликат полиса выдается только при наличии заявления от застрахованного при следующих обстоятельствах:

  • полис пришел в непригодность (утрачены некоторые его части, выцветший текст, разрывы и другие повреждения);
  • документ был утерян.

В настоящее время есть три разновидности страхового полиса ОМС:

  • пластиковая карта;
  • лист формата А5;
  • электронное приложение с номером, который наносится на универсальную электронную карту.

Закон РФ №326

На сегодняшний день деятельность ОМС регулируется № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Главная его функция состоит в контроле за всеми лицами, действующими в системе ОМС. Кроме этого, в его обязанности входит и определение правовых положений объектов и субъектов, входящих в систему обязательного медицинского страхования.

Иные положения и акты регионов также контролируют взаимоотношения всех участников системы. Для каждого возникшего страхового случая используется свой индивидуальный порядок его рассмотрения.

Каждое учреждение имеет свой юридический отдел, который контролирует соблюдение норм данного закона.

Источник: http://creditnyi.ru/strahovanie-zhizni/obyazatelnoe-medicinskoe-strahovanie-656/

Организация системы обязательного медицинского страхования граждан России (ОМС) в 2020 году

С целью освобождения физических лиц, проживающих в нашей стране, от самостоятельного несения издержек на оплату медуслуг, оказанных больницами и клиниками, в России была разработана система обязательного медицинского страхования. Ее основы заложены в 165-ФЗ от 16. 07. 1999 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 165), а более частные положения – в 326-ФЗ от 29. 11. 2010 “Об обязательном…” (далее по тексту – ФЗ № 326).

Законодательная база

Законодательно-правовая база об обязательном медицинском страховании состоит из следующих НПА:

  • Конституции, в которой в ч. 1 стат. 41 сказано, что каждый обладает полномочием на получение безвозмездной медицинской помощи в федеральных и муниципальных клиниках;
  • ФЗ № 165;
  • ФЗ № 326;
  • 323-ФЗ от 21. 11. 2011 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 323);
  • Главы 34 НК РФ (о размерах взносов, предназначенных для финансирования системы обязательного страхования);
  • Письма ФФОМС № 5409/91-и от 23. 07. 2012 года “О бланке…” (о том, как выглядит форма бумажного полиса медицинского страхования);
  • Приказа Минздравсоцразвития № 29н от 25. 01. 2011 года “Об утверждении…” (о том, как ведется индивидуально-персонифицированный учет в сфере обязательного страхования);
  • международных договоров России, которые имеют высшую юридическую силу над остальными правовыми актами в системе ОМС (ч. 2 стат. 2 ФЗ № 326).
Читайте так же:  Как определить сумму ндс формулы и примеры расчёта

Также государственная система ОМС регулируется иными ФЗ, нормативными актами регионов.

Как работает ОМС

Во многих курсовых, а также дипломах описана схема, как работает система ОМС:

  • застрахованные выбирают страховую медорганизацию и получают в ней полис медицинского страхования;
  • страхователи, то есть работодатели или ведомства исполнительной власти, уплачивают страховые взносы в порядке, регламентированным стат. 22, 23 и 24 ФЗ № 326;
  • из страховых взносов, а также иных источников, формируется бюджет ФФОМС;
  • ФФОМС передает в виде субвенций денежные средства на реализацию полномочий, предусмотренных ч. 1 стат. 6 ФЗ № 326, территориальным фондам;
  • региональные фонды заключают договоры со страховыми медорганизациями, последние, в свою очередь, с больницами и клиниками;
  • застрахованные обращаются в больницы и клиники при возникновении у них страхового случая;
  • за оказанную гражданам медпомощь страховая медорганизация платит больницам денежные средства в необходимом объеме.

Субъекты ОМС

В ст. 9 ФЗ № 326 сказано, что в системе медицинского страхования есть субъекты и участники.

К субъектам относятся:

А участниками являются:

  • региональные фонды медицинского страхования;
  • страховые медорганизации;
  • больницы и клиники.

Застрахованные

В ст. 10 ФЗ № 326 сказано, что застрахованными являются практически все:

  • граждане России;
  • иностранцы;
  • лица без определенного гражданства;
  • и даже лица, признанные беженцами (п. 7 ч. 1 ст. 8 Закона № 4528-1 от 19. 02. 1993 года “О беженцах…”).

Чтобы приобрести статус застрахованных, а значит, получать безвозмездную медпомощь в рамках системы обязательного страхования, а в отдельных случаях – и путевки в санатории, вышеуказанным лицам практически не нужно ничего делать – ведь застрахованными признаются:

  • как работающие по трудовому или ГПХ-соглашению;
  • так и вообще неработающие, в том числе, дети, не достигшие возраста совершеннолетия, пенсионеры и др.

Важно! Права у всех застрахованных, вне зависимости от того, к какой именно категории они относятся (члены КФХ, студенты, обучающиеся на очной форме, граждане, ухаживающие за ребенком в возрасте до 3 лет и др.), абсолютно одинаковые.

Полный перечень прав граждан в системе обязательного страхования представлен в ст. 16 ФЗ № 326. В частности, застрахованные могут:

  • получать бесплатно медпомощь: если страховой случай возник в том субъекте РФ, где был получен полис, то в объеме, который предусмотрен региональной программой ОМС, если в другом субъекте, то в объеме, предусмотренным общефедеральной программой;
  • менять страховую медорганизацию 1 раз в течение года;
  • выбирать любую больницу из списка участвующих в обязательном страховании и любого врача в соответствии со стат. 21 ФЗ № 323;
  • получать информацию от иных субъектов в системе обязательного медицинского страхования о том, какая медпомощь может быть оказана, в какие сроки, в каком виде и др.

Страхователи

Страхователями являются различные граждане и юрлица – в зависимости от статуса застрахованного:

  • если гражданин работает, то его страхователем является лицо, производящее выплату денежной награды за труд, то есть работодатель;
  • если гражданин не осуществляет трудовую деятельность, в том числе, признан в установленном порядке безработным, либо является пенсионером, несовершеннолетним ребенком и др., то его страхователем признается орган исполнительной власти соответствующего региона, производящий надзор в сфере здравоохранения (Минздрав);
  • если гражданин является ИП, нотариусом, медиатором, арбитражным управляющим, патентным поверенным или иным частно-практикующим лицом, то он и является страхователем “самого себя”.

Страховые и медицинские организации

В России система обязательного медицинского страхования включает в себя следующих участников:

  • страховые медорганизации;
  • “просто” медорганизации.

Страховые медорганизации – это своего рода “посредники” между “основными” страховщиками — ФФОМС и территориальными фондами — и застрахованными лицами. Именно страховые медучреждения:

  • заключают с территориальным фондом контракт о финансовом обеспечении (ст. 38 ФЗ № 326), в рамках которого получают денежные средства, которыми и оплачивают оказанную клиниками медицинскую помощь – уже в рамках договора на оказание и оплату медпомощи (ст. 39 ФЗ № 326);
  • оформляют, переоформляют и выдают полисы медстрахования (п. 1 ч. 2 ст. 38 ФЗ № 326);
  • ведут персонифицированно-индивидуальный учет застрахованных и объема оказанной им медицинской помощи.

Внимание! Медорганизации в сфере здравоохранения – это просто больницы и клиники, в которые может обратиться застрахованное лицо в случае болезни, травмы или какой-либо иной экстренной ситуации, при которой требуется оказание медпомощи.

Территориальные фонды ОМС

Региональные фонды в сфере обязательного медстрахования – это участники ОМС, своего рода “филиалы” Федерального фонда, которые создаются в целях реализации госполитики и контроля за системой в каждом субъекте РФ.

Юридическое положение, полномочия и обязанности региональных фондов указаны в ст. 34 ФЗ № 326.

Федеральный фонд ОМС

ФФОМС является страховщиком по ОМС в соответствии со ст. 12 ФЗ № 326. По сути, ФФОМС – это главный орган управления всей системой (после Правительства), который управомочен:

  • издавать нормативные акты в сфере медицинского страхования, различные указания и методические рекомендации (п. 1 ч. 2 ст. 7 ФЗ № 326);
  • устанавливать форматы отчетности для страхователей и порядок ее предоставления;
  • контролировать объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи;
  • предоставлять субвенции для региональных фондов в целях реализации ими своих полномочий и др.

Кто финансирует обязательную медицину в РФ

Финансирование системы ОМС осуществляется в соответствии с Главой 5 ФЗ № 326.

Как и по любым другим разновидностям обязательного социального страхования, финансовое обеспечение ОМС производится за счет средств, формируемых из разного рода источников, указанных в стат. 21 ФЗ № 326:

  • страховые взносы, уплачиваемые страхователями на условиях и в порядке, представленных в Главе 34 НК РФ;
  • пени и штрафы за просрочку уплаты обязательных платежей;
  • трансферты из госбюджета, которые осуществляются в целях компенсирования выпадающих доходов фондов обязательного медицинского страхования в связи с установлением сниженных тарифов согласно ст. 427 НК РФ;
  • трансферты из региональных бюджетов региональным фондам в целях оказания дополнительных видов медицинской помощи на территории определенного субъекта РФ (п. 4 ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326);
  • прибыль, извлеченная от инвестирования временно свободных финансов обязательного страхования в соответствии с Постановлением Правительства № 1225 от 31. 12. 2010 года “О размещении…”;
  • прочие не воспрещенные нашим законодательством источники.
Читайте так же:  Удостоверение по трудовым спорам

Полис ОМС

С момента рождения и до истечения 30 дней со дня госрегистрации рождения дети застрахованы по ОМС в той же страховой медорганизации, что и их родители (п. 5 Приказа Минздравсоцразвития № 158н от 28. 02. 2011 года “Об утверждении…”) – то есть лечатся по полису матери/отца. Далее родителям в отношении своего ребенка нужно заключить отдельный договор со страховой медорганизацией, подав в нее заявление по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.

Важно! В том же порядке – то есть путем подачи заявления – выбор страховой медорганизации (или ее замену) могут осуществлять и совершеннолетние граждане.

В подтверждение осуществления страхования по системе ОМС изначально или при замене страховой медорганизации выдается страховой полис, который представляет собой:

Данный полис необходимо предъявлять в больницы при любых случаях обращения за медпомощью (п. 1 ч. 2 ст. 16 ФЗ № 326), иначе лечение будет осуществляться исключительно в платном порядке.

Лечение по полису ОМС

Любое лицо, проживающее в РФ, вправе претендовать на организацию бесплатной медпомощи, оказываемой в рамках федеральной или региональной программы обязательного страхования.

В пределах базовой программы возможно получить помощь:

  • первичную медико-санитарную;
  • профилактическую;
  • скорую;
  • высокотехнологичную.

Указанные виды помощи оказываются в случае, если у застрахованного лица обнаружат какое-либо состояние здоровья, указанное в ч. 6 стат. 35 ФЗ № 326, например:

  • новообразование;
  • болезни нервной системы, крови, глаз, ушей, дыхания, мочеполовой системы;
  • заболевания пищеварительного тракта, кожи, костно-мышечной, эндокринной системы;
  • травмы, отравления;
  • беременность, роды, послеродовой период;
  • врожденные аномалии.


По территориальной программе оказываются все те же услуги + дополнительные (ч. 7 стат. 36 ФЗ № 326).

Внимание! Если застрахованный работник или неработающий гражданин считает, что в рамках системы ОМС оказываемых услуг на бесплатной основе мало, он может заключить договор добровольного медицинского страхования с одним из коммерческих страховщиков, имеющим лицензию от Центробанка на осуществление соответствующих страховых операций.

Развитие системы ОМС

С того момента, как вступил в законную силу ФЗ № 326, и правовое регулирование ОМС стало осуществляться именно им, уже были реализованы отдельные программы по модернизированию здравоохранения, указанные в ст. 50 ФЗ № 326.

Планируется, что развитие системы будет осуществляться и в дальнейшем на основе следующих задач и принципов:

  • улучшение качественности оказываемой медицинской помощи за счет внедрения высокотехнологичного оборудования для диагностики заболеваний на ранних стадиях их развития;
  • увеличение финансирования обязательного страхования за счет оптимизации его финансовой системы;
  • совершенствование информационных систем обязательного медицинского страхования;
  • расширение круга плательщиков страховых взносов по сниженным тарифам;
  • ужесточение надзора за объемами и качественностью предоставления помощи больницами и клиниками, осуществляемого на данный момент согласно Приказу ФФОМС № 230 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…”.

Итак, лица, проживающие в нашей стране как на временной, так и на постоянной основе, могут обратиться в любую государственную или муниципальную больницу и получить необходимое лечение в рамках ОМС совершенно бесплатно. На нашем сайте круглосуточно дежурит профессиональный юрист, который сможет дать юридическую консультацию быстро и бесплатно – нужно всего лишь написать в чат и дождаться ответа.

Если понравилась статья, обязательно лайкаем и делимся ей в социальных сетях.

Источник: http://strahovkaved.ru/oms/sistema-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya

Полис ОМС: зачем он нужен и как его получить

Если вы заболели, у вас есть право лечиться бесплатно — для этого нужен полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Где его взять и что нужно знать о нем?

Видео (кликните для воспроизведения).

Что такое полис ОМС?

Полис ОМС — это документ, который подтверждает, что вы застрахованы и имеете право получать бесплатную медицинскую помощь. Но не во всех медицинских организациях, а только в тех, которые работают в системе ОМС.

Полис нового образца выглядит как синяя бумажка. В некоторых регионах страховые компании выдают не бумажку, а пластиковую карту. Для медицинских учреждений разницы между пластиковым и бумажным полисом нет — вас обслужат по любому из них.

У каждого полиса есть уникальный номер, срок действия и данные о владельце: фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол.

Кто имеет право получить полис ОМС?

Полис выдают всем гражданам Российской Федерации (кроме военнослужащих — у них своя медицина, которая оплачивается из бюджета, а не по ОМС), иностранным гражданам, которые постоянно проживают в РФ, и даже людям без гражданства.

Иностранные граждане и те, у кого нет гражданства, получают полис на определенный срок — пока действует их разрешение на временное проживание.

Лечение по ОМС: что полагается бесплатно?

Если у вас есть полис ОМС — значит, у вас есть право бесплатно лечиться на всей территории России. Минимальный объем медицинской помощи можно найти в базовой программе обязательного медицинского страхования. Если сомневаетесь, подпадает ли ваш случай под ОМС, — позвоните в вашу страховую компанию и уточните.

Если вам нужна неотложная помощь или экстренная госпитализация (вы сломали ногу, отравились, у вас острый приступ), вам обязаны оказать помощь бесплатно даже без полиса.

Недавно в базовую программу ОМС включили высокотехнологичную медицинскую помощь — например, аудиологический скрининг и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения — ЭКО).

Кроме общероссийской базовой программы в каждом регионе есть своя программа. В нее входят дополнительные услуги, которые не прописаны в базовом перечне. Узнать, что входит в территориальную программу вашего региона, можно на сайте вашего территориального фонда.

Читайте так же:  Как оформить пособие по безработице

Я ничем не болен, могу ли я пройти обследование?

Да, с полисом ОМС вы имеете право пройти бесплатную диспансеризацию и выяснить, все ли с вами в порядке. Диспансеризация — это обследование, которое помогает выявить риски развития различных заболеваний (онкологических, сердечно-сосудистых, сахарного диабета и других).

С 18 до 39 лет диспансеризацию можно проходить каждые три года, а с 40 лет – каждый год. Кроме диспансеризации, существует и бесплатный профилактический осмотр — это сокращенный вариант диспансеризации. Его можно проходить раз в год людям даже моложе 40 лет.

Одна из главных целей диспансеризации – раннее выявление онкологических заболеваний. Для этого в программу диагностики недавно включили скрининги, а терапевт при осмотре теперь обязан проверять состояние лимфоузлов и щитовидной железы.

В 2019–2021 годах поликлиники планируют провести диспансеризацию и профилактический осмотр всех прикрепленных к ним пациентов. Если по итогам этой первичной диспансеризации у человека найдут хроническое заболевание, которое требует постоянного контроля врача, пациенту предложат проходить медобследование несколько раз в год. Причем даже если человек забудет об очередном обследовании, ему должны позвонить и напомнить об этом сотрудники поликлиники, а также представители его страховой компании по ОМС.

Могу ли я бесплатно получать лекарства по ОМС?

Можете. Но не все, а только те, которые внесены в перечень жизненно необходимых лекарственных препаратов , который каждый год утверждает Правительство РФ.

Как получить полис ОМС?

  1. Выберите страховую компанию
    Сверьтесь с рейтингом страховых компаний на сайте ФОМС. Если в регистратуре поликлиники вам настоятельно рекомендуют конкретную организацию, вы не обязаны следовать подобным советам, они незаконны. Выбирать или менять страховую компанию — ваше право, только вы можете решать, где получить полис ОМС. Раз в год (до 1 ноября) вы можете сменить компанию.
  2. Подготовьте документы:
    • паспорт гражданина РФ;
    • СНИЛС (если он есть).

Если вы получаете медицинский полис на ребенка до 14 лет, нужно предоставить:

  • свидетельство о рождении;
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
  • СНИЛС (если он есть).

Иностранцы получают полис ОМС так же, как и жители РФ, но вместо паспорта гражданина РФ им нужно предоставить:

  • паспорт иностранного гражданина (или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства);
  • вид на жительство или документ, который удостоверяет личность лица без гражданства, с отметкой о временном проживании в РФ.
  • Придите в офис страховой медицинской организации и напишите заявление. Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании.
  • Получите временное свидетельство — его выдаст сотрудник страховой компании. Временное свидетельство действительно в течение 30 рабочих дней, после чего вам выдадут полис ОМС. По временному свидетельству можно получать все те же услуги, что и по полису.
  • Я потерял полис, что делать?

    Если полис ОМС потерялся или пришел в негодность (намок, обгорел, пожеван собакой), его можно восстановить. Сделать это просто. Обратитесь в ту же страховую компанию, где вы получали полис, предоставьте документы (те же, что и при получении полиса, — паспорт и СНИЛС) и напишите заявление о восстановлении. Вам выдадут временное свидетельство, а через 30 рабочих дней — полис ОМС.

    Я получил полис ОМС в одном городе, но переехал жить в другой. Нужно ли получать новый полис?

    Полис ОМС действует на всей территории Российской Федерации, и неважно, в каком регионе вам его выдали. Но если вы сменили место жительства, нужно обязательно в течение месяца прийти в местный филиал вашей страховой компании и сообщить о переезде. Прописки или регистрации с вас не потребуют. Если у компании, которая выдавала вам полис, нет филиалов в городе, куда вы переехали, нужно обратиться в любую другую компанию, которая страхует граждан по ОМС. Перечень этих компаний можно найти на сайте территориального фонда ОМС по новому месту жительства.

    Нужно ли менять полис ОМС при смене фамилии?

    Нужно. Чтобы получить новый полис ОМС, обратитесь в ту же страховую компанию, где получали первый полис, и напишите заявление. Для замены понадобится:

    • паспорт с новой фамилией;
    • свидетельство о браке, где написано о смене фамилии;
    • полис со старой фамилией.

    Бланк для заявления вам выдаст сотрудник страховой компании, но можно подготовиться заранее — скачать образец бланка с сайта ФОМС и заполнить его.

    Есть и другие случаи , когда полис нужно переоформлять. Например, если вы решили поменять имя или обнаружили ошибку в уже выданном полисе.

    Знайте свои права

    Хотя вы и не платите за лечение, медицинскому учреждению платит страховая компания, которая выдала вам полис. Поэтому она — ваш главный помощник и защитник ваших прав. Страховая компания не только оплатит медицинскую помощь, которую вам оказали, но и поможет разрешить любые конфликты и недопонимания с медицинским учреждением.

    Не стесняйтесь звонить в страховую — она обязана контролировать качество услуг, которые вы получаете, и консультировать вас по любым вопросам о программе ОМС. Если врач предлагает платные услуги, а вы считаете, что они входят в перечень бесплатных, — это повод позвонить в страховую и уточнить. Скорая отказывается ехать на вызов, когда вам нужна неотложная помощь — повод пожаловаться в страховую.

    Если ваш случай не подпадает под ОМС и вы лечитесь платно, помните, что вы можете вернуть часть денег (13%, но не более 15 600 рублей), оформив налоговый вычет.

    Зачем нужно платное добровольное медицинское страхование (ДМС), если у меня есть полис ОМС?

    Добровольное медицинское страхование (ДМС), в отличие от ОМС, — платное. Стоимость полиса зависит от того, какие услуги в него входят: чем шире спектр — тем дороже. ДМС обычно гарантирует все те же услуги, что и ОМС, но на более комфортных условиях, без очередей, с высоким уровнем сервиса. Также в ДМС могут входить дополнительные услуги (они зависят от условий договора): вызов врача на дом, прием узких специалистов, госпитализация и даже международная медицинская помощь.

    Читайте так же:  Бизнес по заправке картриджей и обслуживанию офисной техники

    ДМС бывает индивидуальным, в этом случае человек сам страхует свое здоровье или здоровье близких, и коллективным — работодатель страхует здоровье своих сотрудников.

    Стоит ли покупать полис ДМС самостоятельно, если работодатель его не предоставляет? Это вопрос комфорта и экономии времени. Например, если вы принципиально не хотите обслуживаться в муниципальных клиниках. Или вы регулярно тратите на платные медицинские услуги сумму, сопоставимую с ценой полиса ДМС. В подобных случаях, возможно, резонно застраховаться.

    Прикинуть стоимость полиса можно онлайн на сайтах страховых компаний. Она будет зависеть не только от набора услуг, но и от пола, возраста, состояния здоровья, сферы профессиональной деятельности покупателя. Помните, что нужно тщательно выбирать страховую компанию и столь же тщательно изучать договор при его заключении. Больше о страховании можно узнать в нашей статье «Зачем нужна страховка».

    Если вы решили оформить ДМС, не забудьте оформить налоговый вычет. О том, как это сделать, читайте в нашей статье.

    Источник: http://fincult.info/articles/vidy-strakhovaniya/

    Страхователи по ОМС и их категории

    Все страхователи или плательщики страховых взносов классифицируются на ряд категорий, согласно законам об ОМС. Принадлежность к той или иной категории страхователей определяется правовым статусом плательщика (физическое или юридическое лицо), его видом деятельности (предприниматель, организация, самозанятое лицо), а также тем, работает ли гражданин или является неработающим. Кто может выступать в роли страхователя в системе ОМС? Какие категории страхователей существуют сегодня, каковы их права и обязанности? Какими нормативно-правовыми документами регламентированы правила уплаты взносов?

    Законодательные нормы

    Вопросы определения категорий страхователей, правила внесения и порядок начисления взносов изложены в документе №250-ФЗ от 03.07.2016, который пришёл на смену утратившим силу законодательным документам, ранее регламентировавшим деятельность системы ОМС. Этот закон является, по сути, новой редакцией предшествовавших ему актов, регулировавших работу участников системы ОМС. Помимо категорий страхователей, в нем рассматриваются вопросы учета плательщиков взносов, определения даты выплаты страховой суммы, контроля соблюдения страховых обязательств, ответственности за нарушение установленных правил взаимодействия между страхователем и страховщиком.

    Категории страхователей

    Согласно вышеназванному нормативно-правовому акту все страхователи делятся на две большие категории, осуществляющие взносы для работающих граждан и для неработающих. Лица или организации, производящие страховые взносы за работающих, в свою очередь, делятся на тех, кто осуществляет выплаты или иные поощрения гражданам и кто является самозанятым гражданином.

    Страхователи, производящие выплаты гражданам

    Категория страхователей, осуществляющие выплаты и другие вознаграждения гражданам, включает организации, индивидуальных предпринимателей (ИП) и физлиц, не причисленных к ИП. К организациям, которые должны вносить страховые взносы в размере 5,1%, относятся:

    • Юридические лица, зарегистрированные в РФ;
    • Иностранные компании и корпорации, осуществляющие деятельность на территории России;
    • Филиалы и представительства иностранных компаний, предоставляющие рабочие места как россиянам, так и гражданам своих стран.

    Исключения составляют лица и организации, занимающиеся деятельностью в сфере информационных технологий, осуществляющие технико-внедренческую или туристко-рекреационную деятельность, а также занимающиеся внедрением результатов интеллектуальной деятельность. Размер их взносов равен 4%. В случае с представительствами иностранных фирм на территории России страховые взносы уплачиваются не только с выплат российским гражданам, но и с доходов сотрудников-иностранцев (за исключением высококвалифицированных работников).

    Индивидуальный предприниматель, рассматриваемый как плательщик страховых взносов, должен иметь соответствующую регистрацию и осуществлять предпринимательскую деятельность без создания юридического лица. Если страхователем является физическое лицо, которое не является индивидуальным предпринимателем, но осуществляет выплаты (например, наемным работникам), то такой плательщик должен встать на учёт как в Пенсионный фонд, так и в ТФОМС (территориальный фонд обязательного медицинского страхования). Согласно закону, таким страхователем может быть гражданин РФ, иностранец или лицо без гражданства. В этом случае плательщик страховых взносов, как правило, заключает договор с работниками (нянями, строителями, водителями и т. д.) и регистрирует этот договор в муниципалитете по месту проживания.

    Самозанятые граждане

    К категории самозанятых граждан относятся ИП, нотариусы, адвокаты, практикующие частным образом. При этом, если индивидуальный предприниматель использует в своей деятельности наемных работников, он должен выплачивать взносы и с доходов работников (как лицо, осуществляющее выплаты гражданам) и с собственных доходов (как самостоятельный плательщик). В случае, если названные категории ведут льготируемый вид деятельности и используют УСН, размер их взносов будет составлять 0%. Такой тариф действует для благотворительных организаций, для граждан, занимающихся патентным видом деятельности, для участников проектов «Сколково» и некоторых других.

    Страхователи неработающих граждан

    В роли страхователей неработающих граждан выступают, как правило, органы местной власти или другие организации, обладающие соответствующей компетенцией (например, воинские части за пределами РФ, военные суды и т. д.). Перечень таких организаций определен Постановлением Правительства №593 от 20.07.2011 г. «Об особенностях постановки на учет отдельных категорий страхователей и уплаты ими страховых взносов на обязательное медицинское страхование».

    Заключение

    В роли страхователей в системе ОМС выступают работодатели, самозанятые лица, а также органы исполнительной власти субъектов РФ. Они осуществляют взносы за работающих и безработных граждан в соответствии с нормами законодательства Российской Федерации. Постановка на учет в качестве страхователей осуществляется территориальным фондом в порядке, установленном Министерством здравоохранения.

    Источник: http://insur-portal.ru/oms/strahovateli-po-oms-i-ih-kategorii

    7 фактов о возможностях полиса ОМС

    Чиновники активно обсуждают варианты реформирования системы ОМС — в частности, предполагается повысить ответственность страховщиков, в том числе финансовую. Минфин подчёркивал , что инициировал реформу ещё два года назад и озвучивал идею предоставлять доступ по ОМС к любым клиникам и даже медицине за рубежом — но при условии софинансирования гражданами частных медицинских услуг. Пока обсуждения продолжаются, генеральный директор ВТБ Медицинское страхование Елена Белоусенко рассказывает, что нужно знать про сегодняшние возможности полиса ОМС.

    Каждый гражданин нашей страны имеет право лечиться бесплатно по полису обязательного медицинского страхования (ОМС). Такой документ есть практически у всех. Но как показывает практика, некоторые из нас недооценивают те возможности, которые он даёт. А всё потому, что мы просто о них не знаем.

    Читайте так же:  Какие льготы у воевавших в афганистане

    Полис ОМС покрывает стоматологию и ЭКО

    Многие думают, что по полису ОМС можно лечить только простые заболевания, а за более сложные, такие как лечение зубов или онкологии, равно как и за прохождение высокотехнологичных процедур МРТ и ЭКО, нужно платить. Это заблуждение.

    Список медицинской помощи, которая оказывается бесплатно, очень большой — более 3,5 тысячи позиций. Более того, перечень может отличаться от региона к региону. Но необходимости его запоминать нет — достаточно знать номер телефона страховой медицинской компании, которая выдавала полис. Любые вопросы нужно направлять туда, самый быстрый способ — позвонить по телефону горячей линии.

    Полис стоит возить с собой

    Полис ОМС действует на всей территории РФ, а не только в отдельно взятом регионе. Поэтому обязательно берите его с собой, путешествуя по России. В поездках может случиться всё что угодно — травмы, отравление, обострение хронических заболеваний, и если полис будет при вас, вы всегда сможете обратиться в поликлинику и бесплатно получить помощь врача.

    Кстати, бывает, что какая-то медицинская услуга в вашем регионе не включена в программу ОМС, а в другом — включена. Этим можно воспользоваться и поехать лечиться в другой город. Но, например, для получения бесплатной медуслуги по ОМС в Москве иногородним гражданам сначала нужно обратиться с полисом в свою страховую медицинскую компанию. Причём если у человека полис старого образца, ему нужно будет оформить новый полис ОМС. Такой порядок действует во всех случаях, когда застрахованный проживает в одном регионе, а за медицинской помощью планирует обращаться в другой. После перерегистрации полиса ОМС он вправе прикрепиться к поликлинике по месту фактического пребывания и посетить нужного специалиста. А уже на основании рекомендаций врача будет выдано направление на получение необходимой медицинской помощи.

    По нему можно лечиться в частной клинике

    По полисам ОМС можно лечиться не только в государственных клиниках, но и в частных, которые аккредитованы в системе ОМС. Узнать, работает то или иное медицинское учреждение в этой системе, можно, позвонив в его регистратуру или в вашу страховую медицинскую компанию. Реестр медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, также размещён на сайте Территориального фонда ОМС вашего региона.

    Но иногда за услуги всё же нужно платить

    Медицинские услуги по полисам ОМС оказываются бесплатно. Плата может взиматься лишь в случаях, которые, как правило, зависят от дополнительных потребностей пациента. К примеру, он хочет для стационарного лечения выбрать конкретную клинику или врача. Дело в том, что по полисам ОМС распределение осуществляется в зависимости от нагрузки лечебного учреждения или медработника, поэтому если вы хотите выбрать — за это, возможно, потребуется заплатить. Также деньги взимаются, если пациент хочет попасть на приём к «корифею» медицины, получить отдельную палату или специальный уход.

    Запомните: если вам в поликлинике — это может быть частное или государственное учреждение, которое аккредитовано в системе ОМС, — отказывают в медицинской помощи, предлагают за неё заплатить, её приходится, на ваш взгляд, долго ждать или вам кажется, что она была оказана некачественно, необходимо звонить в вашу страховую медицинскую компанию. Она обязана принять и рассмотреть ваш вопрос.

    Выбрать полис ДМС

    Можно менять страховщика

    Качество решения ваших вопросов зависит от страховой медицинской компании, которая вас обслуживает. Если услуги страховщика вас не устраивают, его можно поменять. Страховую меняют на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Такое право у нас есть один раз в год — до 1 ноября. Если подать заявление позже этой даты, то новая страховая компания примет вас на обслуживание только с 1 января следующего года.

    Для смены страховщика нужно выбрать компанию и обратиться в её ближайший офис, при себе нужно иметь паспорт и СНИЛС. Либо можно отправить заявку через официальный сайт страховщика, и с вами свяжется его представитель.

    По данным официального сайта ФФОМС (Федерального фонда обязательного медицинского страхования), на территории РФ к работе в системе ОМС допущены 43 страховые медицинские организации, из которых в Москве работают 9.

    Иногда нужно менять полис ОМС

    Полис ОМС необходимо поменять при изменении персональных данных, если вы обнаружили неточность в документе, при его порче или утере. Ещё вы можете поменять полис старого образца на новый. Полисы старого образца, которые выдавались до мая 2011 года, продолжают действовать безо всяких ограничений. Для получения нового полиса необходимо обратиться в страховую медицинскую компанию с соответствующим заявлением.

    Если вы очень давно не пользовались полисом ОМС, прежде чем направляться к врачу, проверьте на всякий случай, действует ли он. Это можно сделать на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования. Если выяснится, что полис не действует, нужно выбрать страховую медицинскую компанию и обратиться в её офис с паспортом и СНИЛС. В этот же день вам выдадут временное свидетельство, а через месяц будет готов постоянный полис. По временному свидетельству вы сможете получать те же медуслуги, что и по постоянному.

    Экстренная помощь положена всем

    Очень важно знать: когда существует угроза жизни и здоровью пациента — экстренная помощь в нашей стране оказывается абсолютно всем, независимо от того, есть у вас полис ОМС или нет. Причём как при поступлении пациента в медицинскую организацию, так и при вызове скорой помощи.

    Видео (кликните для воспроизведения).

    Источник: http://www.sravni.ru/text/2018/8/29/7-faktov-o-vozmozhnostjakh-polisa-oms/

    Система омс в рф что нужно знать владельцам полиса
    Оценка 5 проголосовавших: 1

    ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

    Please enter your comment!
    Please enter your name here