Обзор базовой программы омс правовая база и условия получения медицинской помощи

Обзор базовой программы ОМС: правовая база и условия получения медицинской помощи

Все граждане РФ должны иметь на руках полис ОМС. Созданная на государственном уровне система, в соответствии с которой происходит страхование, имеет свои особенности.

Это сложная многоуровневая программа, учитывающая законодательные нормы, в соответствии с которыми человек может получить медицинскую помощь, не затрачивая собственные средства.

Правительство, является тем органом, что отвечает не только за осуществление проекта, но и утверждение вносимых изменений. В главной версии описываются случаи, гарантирующие использование страховки и обеспечивающие права на получение помощи в больницах, но не частного направления.

Понятие «базовая программа ОМС»

Базовая программа обязательного медицинского страхования является частью большого проекта, продвигаемого в государстве. Базовая программа обязательного медицинского страхования утверждается для всех городов одна, но территориально могут вноситься дополнения.

Границы проводимой базовой программы обязательного медицинского страхования 2017 года, четко регламентируют услуги с вычетом наличных средств из страховой системы.

Обратиться в больницу бюджетного типа может любой, у кого на руках есть соответствующий полис. Получить его может как местное население, так и иностранцы, нахождение которых в стране законно.

Права, которыми наделяются жители на основании законодательного регулирования, действительны везде по РФ, не зависимо от места выдачи документа, подтверждающего участие в программе.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет:

  • Категорию предоставляемых услуг;
  • Список заболеваний включенных в закон;
  • Допустимые типы оплаты;
  • Тариф;
  • Список требований относительно уровня и доступности современной медицины.

Правовая база

Базовую программу обязательного медицинского страхования устанавливает ФЗ под номером 326. Последние изменения в законодательный проект были внесены и утверждены 9 января 2017 года. В тексте проекта полное описание программы содержится в 35 статье.

В соответствии с документом, проектом страхования граждан установлены главные требования к условиям предоставления помощи. Указана четкая информация по ее размеру на одного жителя. Там же описаны нормы затрачиваемых средств, даны нормативы, согласно которым определяется действие программы, принимая во внимание одного жителя.

Описан полный расчет уровня удорожания услуг. Все выделенные нормативы установлены на основании списка типов услуг и методов лечения. Согласно ранее принятым стандартами и порядку устанавливается и размер обеспечения граждан в рамках страховой системы.

Типы услуг

Базовая программа медицинского страхования включает несколько типов доступной населению помощи:

  • Первая;
  • Неотложная;
  • Как профилактика;
  • Специальная;
  • Высокотехнологическая.

В базовую программу обязательного медицинского страхования не входит, как один из случаев, учтенный законопроектом, эвакуация человека, осуществляемая с привлечением авиационного транспорта.

Население может рассчитывать на использование полиса при выявлении следующих заболеваний:

  • Инфекция;
  • Появление паразитов;
  • Появление образований;
  • Беременность;
  • Расстройства нервной системы;
  • Органов пищеварения;
  • Кровеносного аппарата;
  • Щитовидной железы;
  • Офтальмологии;
  • Слухового аппарата;
  • Легких;
  • Половой и мочевой системы;
  • Кожного покрова;
  • Мышечного аппарата и скелета.

В список нарушений функциональности организма, позволяющих воспользоваться полисом включены травмы, отравления, аномалии или пороки в развитии, нарушения в ДНК, проблемы возможные в после родовой период, как у матери, так и ребенка. Не принимаются в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования болезни, которые были переданы через половую связь, СПИД, туберкулез и приобретенный иммунодефицит.

Тарификация медицинского страхования

Базовая программа обязательного медицинского страхования РФ подробно затрагивает вопрос тарификации, учитывается большой расходный перечень. Оплата труда, расходные материалы на исследования, покупка медикаментов, все рассматривается в рамках проекта.

В базовую программу обязательного медицинского страхования 2015 года включались траты на связь, организацию питания, обеспечение социальным надзором, проезд, ЖКХ и покупку необходимых технических средств, стоимость которых не превышает отметку в 100 тыс.руб.

Могут вноситься дополнительные категории нарушений функциональности организма. Базовая программа медицинского страхования утверждается СГА, она является основанием для принятия территориальных разработок.

Территориальные программы

Базовая территориальная программа обязательного медицинского страхования выступает тем документом, в котором указаны нормативы трат на страхование всех субъектов страны, она не может быть составлена вопреки базовому проекту. В рамках нее устанавливаются условия, на которых предоставляются услуги, их виды, список проблем со здоровьем, попадающих под реализацию проекта, нормативы услуг на одного заболевшего человека.

Там же указываются способы внесения денежных средств, тарификация, значения основных показателей качества медицинских услуг и их доступности населению.

Источник: http://creditnyi.ru/strahovanie-zhizni/bazovaya-programma-oobyazatelnogo-medicinskogo-strahovaniya-688/

Что входит в базовую программу ОМС?

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в настоящее время застрахованным лицам оказываются:

  • первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях, указанных в разделе III Территориальной программы, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита, психических расстройств и расстройств поведения;
  • осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам отдельных категорий граждан, указанных в разделе III Территориальной программы, медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях, а также по применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение), включая обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Читайте так же:  Кредитные карты банка «тинькофф»

Базовая программ ОМС является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на соответствующий год и утверждается Постановлением Правительства РФ.

© 2019 г.
КОМИТЕТ ПО ТРУДУ И ЗАНЯТОСТИ
НАСЕЛЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Для детей старше шести лет
Любое копирование материалов возможно только
с разрешения администрации портала

Источник: http://tt47.ru/dlya-uchastnikov-programmy/naibolee-chasto-zadavaemye-voprosy-uchastnikami-programmy/115-chto-vkhodit-v-bazovuyu-programmu-oms

Территориальная программа ОМС страхования

Возможность получения гражданами медицинской помощи на безвозмездной основе зависит от содержания базовой и территориальной системы обязательного медстрахования. Именно в них зафиксирован перечень конкретных видов помощи, услуг и процедур, на которые могут рассчитывать застрахованные лица. В данной статье мы рассмотрим какие различия существуют между указанными программами ОМС, в чем заключаются особенности территориальной программы, а также кем и для чего она разрабатывается.

Отличие территориальной программы от базовой

Базовый пакет ОМС содержит в себе подробный список заболеваний и недугов, относящихся к числу страховых случаев, классификацию видов и нормативы объемов предоставляемой помощи, принцип расчета тарифа, способы оплаты и т.п. Он действует на всей территории РФ. Это значит, что если, к примеру, житель Москвы во время своей поездки в Новосибирск почувствовал себя плохо и обратился в местную поликлинику, то медицинская помощь ему будет оказана именно в соответствии с базовым планом.

Территориальная программа в свою очередь распространяется только на конкретный регион и предоставляет возможность воспользоваться включенными в нее услугами только жителям этого региона. Документ содержит в себе следующие пункты:

  • Список страховых случаев и порядок оказания медицинской помощи (в него в обязательном порядке будет входить весь список из базовой программы, но могут содержаться и дополнительные положения);
  • Финансовые расчеты стоимости предоставляемых услуг в пропорции на одно застрахованное лицо;
  • Показатели доступности и качества оказываемой медицинской помощи в регионе.

Таким образом, основное различие между указанными системами медстрахования проходит по территориальному признаку и списку видов услуг медицинского характера. Тем не менее территориальная часть ОМС обязана соответствовать общим принципам и условиям базовой системы и содержать все права, гарантированные гражданам.

Базовое назначение региональных программ – формирование расширенного списка направлений помощи медицинского характера, доступных жителям конкретного субъекта РФ, а также тарифных показателей и порядка ее предоставления. Поэтому содержание региональных списков медпомощи может существенно различаться в зависимости от разных регионов.

Какие функции выполняет?

Основное предназначение территориальной программы – развитие системы здравоохранения в каком-то конкретном регионе с учетом его специфики и особенностей. Все дело в том, что РФ – очень большое государство с разным уровнем жизни, климатом, природой, количеством медицинских работников в каждом регионе. Поэтому для полноценного функционирования сферы здравоохранения страховые услуги должны быть адаптированы под особенности субъекта РФ. Например, какое-то заболевание может практически не встречаться в большей части государства, и поэтому не включено в общий полис. Однако в одном определенном регионе эпидемии заболевания постоянны, и вследствие этого соответствующий страховой случай будет включен в территориальную программу.

То же самое касается и сферы финансирования медицинского страхования – в разных регионах отличается половозрастной состав застрахованных лиц, число медицинских учреждений и тарификация оказываемых услуг. При этом если по идентичному (по сравнению с базовой программой) страховому случаю финансовое обеспечение сильно завышено, то в документе должен быть подробно расписан перечень направлений, на которые планируется выделить дополнительные средства.

Порядок разработки и утверждения территориальной программы ОМС

Возмещение лечебным учреждениям стоимости предоставленной помощи медицинского характера осуществляется по правилам и тарифам, регламентированным в территориальной части программы ОМС. Финансирование осуществляется за счет бюджетных средств Территориального фонда ОМС, который формируется следующими способами:

  • За счет взносов, уплачиваемых работодателями за сотрудников;
  • За счет взносов, которые уплачивает субъект РФ за неработающих лиц;
  • За счет субсидий из федерального и регионального бюджетов, направляемых на выравнивание условий финансирования ТФОМС различных субъектов РФ.

Проектная разработка территориальной части программы ОМС осуществляется самостоятельно в каждом субъекте РФ путем создания специальной комиссии. В ее состав в обязательном порядке входят:

  • Должностные лица властных органов региона;
  • Представители ТФОМС;
  • Должностные лица медицинских учреждений;
  • Страховые компании.

Подготовка региональной программы проводится на основании информации ежегодного мониторинга объема и качества помощи медицинского характера, который осуществляется властными органами субъектов РФ для обеспечения охраны здоровья населения. Полномочия по утверждению территориальной программы ОМС входят в компетенцию исполнительных органов региона, а ее изменение допускается в случаях необходимости внести поправки в один или несколько критериев.

Заключение

Территориальная программа ОМС может действовать только в конкретном регионе, в другом субъекте государства ее положения силы иметь не будут. Утверждение и изменение правил медстрахования и видов услуг медицинского характера гражданам в конкретном регионе является общедоступной информацией и подлежит обнародованию на официальном портале исполнительного властного органа и ТФОМС.

Читайте так же:  Ип – физическое или юридическое лицо

Источник: http://insur-portal.ru/oms/territorialnaya-programma-oms

Базовая программа ОМС на 2017 год и ее особенности

Термин базовая программа ОМС широко распространен в сфере здравоохранения. Если говорить кратко, то она представляет собой подробный перечень правил и норм, регулирующих порядок оказания бесплатной медицинской помощи всем гражданам РФ. В данной статье мы рассмотрим кем принимается базовая программа, какие отношения регулирует и какие виды медицинской помощи устанавливает.

Кем и для чего принимается?

Базовая программа ОМС – одна из составляющих государственной системы по оказанию социально значимых услуг своим гражданам. Она ежегодно принимается правительством РФ и, соответственно, действует в течение одного календарного года на всей территории России. Документ регулирует все основные механизмы работы обязательного страхования: доступные виды медицинской помощи, список страховых случаев, принцип расчета тарифа на предоставляемые услуги, порядок оплаты этих услуг, а также критерии для определения уровня доступности и качества оказываемого лечения.

Кроме вышеперечисленного в программе содержатся нормативы по оптимальному объему медицинской помощи на одного человека, нормативы денежных затрат на предоставляемые услуги, примерный план финансирования ОМС в пересчете на одного гражданина. Во избежание конфликтов между страховыми организациями и учреждениями здравоохранения отдельно прописывается, каким образом и за что происходит оплата оказанных услуг. В частности выделяют четыре способа расчета: за единицу объема, за законченный случай лечения, подушевой норматив, за вызов скорой медицинской помощи.

Чтобы исключить излишние расходы и гарантированно выполнять обязательства в рамках базовой программы, ее принимают как некий минимум социальных услуг, доступный гражданину. При этом этот минимум должен адекватно соответствовать затраченным на него страховым средствам, иначе обеспечить всех застрахованных лиц квалифицированной медицинской помощью будет проблематично.

Помимо этого документ предусматривает осуществление целого ряда мероприятий по профилактике заболеваний и диспансеризации отдельных категорий граждан, что является осуществлением деятельности по укреплению здоровья населения на общенациональном уровне.

Бюджет на 2018 год

Согласно утвержденному в 2016 году бюджету, в территориальные ФОМС в 2017 году было направлено около 1,6 трлн рублей, при этом доходы ФФОМС составили за указанный год 1,7 трлн рублей. На 2018 год доходы Федерального фонда запланированы в размере 1,758 трлн рублей, а на 2019 — 1,817 трлн рублей. Субвенции в 2017 году составили 93% от общей суммы доходов (около 1,568 трлн рублей). При этом подушевой норматив был равен 9 078 рублей.

Согласно проекту постановления Правительства РФ ‎«О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» средние подушевые нормативы финансирования базовой программы ОМС в 2018 году составят 10 639,4 рубля, в 2019 году — 11 148 рублей, в 2020 году — 11 681,4 рубля. Другие финансовые затраты, запланированные на 3 следующих года представлены в таблице ниже.

Вид медицинской помощи 2018 2019 2020
Вызов скорой медицинской помощи 2135,7 2208,3 2341,6 Посещение ЛПУ в амбулаторных условиях 450,1 468,2 494,2 Обращение по поводу заболевания 1261,2 1310 1382,8 Оказание неотложной помощи в амбулаторных условиях 576,1 599,9 633,2 Случай лечения в условиях дневных стационаров 13840 14552,4 14970,3 Случай госпитализации в медорганизацию 29467,9 31160,7 32578,1 Койко-день по медицинской реабилитации 2292 2423,6 2 533,9 Койко-день в медорганизациях, оказывающих паллиативную медицинскую помощь 1929,9 2007,1 2087,4

При формировании бюджета базовой программы учитываются порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, особенности половозрастного состава населения Российской Федерации, сбалансированность объема медицинской помощи и ее финансового обеспечения, в том числе уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование.

Медицинские услуги, включенные в программу

Базовая программа обязательного медицинского страхования включает в себя первичную медицинско-санитарную помощь (ПМСП), скорую медицинскую помощь и высокотехнологичную медицинскую помощь. ПМСП подразумевает под собой лечение самого широкого круга заболеваний, травм и других недугов, которые требуют вмешательства врачей, проведение профилактических программ по прививанию населения и других мероприятий, направленных на оздоровление граждан. Подробный перечень всех заболеваний, включенных в программу, содержится в тексте документа, который можно скачать по ссылке. Скорая помощь оказывается лицам, состояние здоровья которых требует безотлагательного медицинского вмешательства (тяжелые болезни, серьезные травмы, аварии, несчастные случаи и т.д.).

Высокотехнологичные услуги предоставляются лицам, заболевания которых не поддаются обычному лечению и требуют каких-либо специализированных методов диагностики и процедур с использованием ресурсоемких технологий (сложные хирургические операции, гинекология, экстракорпоральное оплодотворение и т.д.). Тут нужно отметить, что не все виды такой помощи включены в базовую программу. Туда, например, не входят абдоминальная хирургия поджелудочной железы, ряд процедур из области нейрохирургии, эндопротезирование и многое другое (подробный список находится в приложении к документу, всего 1007 позиций). Это не значит, что помощь подобного вида не будет оказываться гражданам бесплатно, просто их финансовое обеспечение осуществляется напрямую из Федерального фонда, поэтому количество таких процедур ограничено, и, как правило, они выполняются в порядке очередности. Например, в 2016 году по этому направлению было выделено более 80 миллиардов рублей из федерального бюджета, а в 2017 году — порядка 96,6 миллиардов рублей.

Читайте так же:  Как взыскать алименты с неработающего

Дополнительные услуги

Сверх базовая программа ОМС определяет дополнительные виды и условия предоставления медицинской помощи, не включенной в базовую программу, которые финансируются за счет региональных бюджетов. Соответственно перечень направлений такой государственной поддержки отличается в каждом регионе, но наиболее распространенной является следующая:

  1. Реабилитация ВИЧ-инфицированных пациентов, граждан, страдающих от туберкулеза и психических расстройств, в специальных медицинских учреждениях либо отделениях.
  2. Финансовое обеспечение затрат на проезд к организации, оказывающей лечение, для социально уязвимых категорий населения.
  3. Предоставление дополнительных услуг застрахованным лицам, находящимся на стационарном лечении, сверх установленных нормативов по оказанию медицинской помощи.

При утверждении базовой программы согласно п.8 ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ Правительством России может быть установлен дополнительный перечень заболеваний и состояний в качестве случаев, претендующих на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского состояния.

Заключение

Базовая программа ОМС реализуется благодаря средствам ФФОМС и обеспечивает оказание бесплатной медицинской помощи гражданам при наступлении страхового случая. Ежегодно перечень услуг по данной программе расширяется, что дает возможность не замечать нехватку территориальных программ ОМС.

Источник: http://insur-portal.ru/oms/bazovaya-programma-oms

Обзор базовой программы ОМС: правовая база и условия получения медицинской помощи

В соответствии с законодательством за счет средств обязательного медицинского страхования граждане РФ обеспечиваются бесплатной медицинской помощью:

в пределах территориальной программы ОМС и

в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании случаях в пределах базовой программы ОМС.

Базовая программа ОМС:

составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,

определяющая права застрахованных по ОМС лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории РФ медицинской помощи и

устанавливающая единые требования к территориальным программам ОМС.

Утверждается базовая программа обязательного медицинского страхования (ОМС) Правительством РФ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет:

виды медицинской помощи, включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения,

перечень страховых случаев,

структуру тарифа на оплату медицинской помощи,

способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в РФ за счет средств ОМС,

а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе ОМС устанавливаются:

нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо,

нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи,

нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо,

а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Указанные нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также:

  • по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения.

Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС, утв. Постановлением Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 (ред. от 12.04.2019) «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»

Страховое обеспечение в соответствии с базовой программой ОМС устанавливается:

исходя из стандартов медицинской помощи и

порядков оказания медицинской помощи, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Стандарты медицинской помощи:

стандарты первичной медико-санитарной помощи;

стандарты специализированной медицинской помощи;

стандарты скорой медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

этапы оказания медицинской помощи;

правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Права застрахованных по ОМС лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные базовой программой ОМС, являются едиными на всей территории РФ.

п.5 Статьи 35 «Базовая программа обязательного медицинского страхования» Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

В рамках базовой программы ОМС оказываются:

первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь,

скорая медицинская помощь, за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами,

специализированная медицинская помощь,

в том числе высокотехнологичная медицинская помощь.

Указанные виды медицинской помощи по базовой программе ОМС оказываются в следующих случаях:

Случаи оказания медицинской помощи по базовой программе ОМС
инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита новообразования болезни эндокринной системы расстройства питания и нарушения обмена веществ болезни нервной системы болезни крови, кроветворных органов; отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм болезни глаза и его придаточного аппарата болезни уха и сосцевидного отростка болезни системы кровообращения болезни органов дыхания болезни органов пищеварения болезни мочеполовой системы болезни кожи и подкожной клетчатки болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин врожденные аномалии (пороки развития) деформации и хромосомные нарушения беременность, роды, послеродовой период и аборты отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период
Читайте так же:  Может ли ип работать без ндс

п.6 Статьи 35 «Базовая программа обязательного медицинского страхования» Федерального закона № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании

Структура тарифа на оплату медицинской помощи по базовой программе ОМС включает в себя:

расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты,

Видео (кликните для воспроизведения).

приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов,

расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),

организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),

расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества,

расходы на арендную плату за пользование имуществом,

оплату программного обеспечения и прочих услуг,

социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством РФ,

расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100 тысяч рублей за единицу.

Правительство РФ вправе:

при утверждении базовой программы ОМС

устанавливать дополнительный перечень заболеваний и состояний, включаемых в базовую программу ОМС в качестве случаев оказания медицинской помощи, и

дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи к установленным Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании.

Базовая программа ОМС устанавливает требования:

  • к территориальным программам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Источник: http://moiprava.info/strakhovanie/meditsinskoe-strakhovanie/1155-bazovaya-programma-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya

Обзор базовой программы ОМС: правовая база и условия получения медицинской помощи

В соответствии с законодательством за счет средств обязательного медицинского страхования граждане РФ обеспечиваются бесплатной медицинской помощью:

в пределах территориальной программы ОМС и

в установленных Федеральным законом № 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании случаях в пределах базовой программы ОМС.

Территориальная программа ОМС

Территориальная программа обязательного медицинского страхования:

составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,

определяющая права застрахованных по ОМС лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта РФ и

соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

п.9 статьи 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Территориальная программа ОМС:

составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,

утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта РФ;

формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

Территориальная программа ОМС включает в себя:

виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и

определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте РФ значения:

нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо,

нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо и

норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Статья 36 «Территориальная программа обязательного медицинского страхования» Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Норматив финансового обеспечения территориальной программы ОМС:

может превышать установленный базовой программой ОМС норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС

в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС,

а также в случае установления перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС.

Страховой случай:

  • совершившееся событие:
    • заболевание, травма,
    • иное состояние здоровья застрахованного лица,
    • профилактические мероприятия,
  • при наступлении которого застрахованному по ОМС лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховое обеспечение по ОМС:

  • исполнение обязательств по предоставлению застрахованному по ОМС лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и
  • по ее оплате медицинской организации.

Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС

Финансовое обеспечение территориальной программы ОМС:

осуществляется за счет платежей субъектов РФ, уплачиваемых в бюджет территориального фонда ОМС (ТФОМС),

в размере разницы между:

нормативом финансового обеспечения территориальной программы ОМС и

нормативом финансового обеспечения базовой программы ОМС

с учетом численности застрахованных по ОМС лиц на территории субъекта РФ.

В случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС:

  • территориальная программа ОМС должна предусматривать перечень направлений использования средств ОМС.

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС определяет на территории субъекта РФ:

способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным по ОМС лицам,

структуру тарифа на оплату медицинской помощи,

содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС,

определяет условия оказания медицинской помощи в них,

а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.

Территориальная программа ОМС может включать в себя:

перечень страховых случаев,

видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС

Читайте так же:  Как оформить увольнение работника

при условии выполнения требований, установленных базовой программой ОМС.

При установлении территориальной программой ОМС перечня страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС:

территориальная программа ОМС должна включать в себя также:

значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо,

значения нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное по ОМС лицо,

значение норматива финансового обеспечения в расчете на одно застрахованное лицо,

способы оплаты медицинской помощи, оказываемой по ОМС застрахованным лицам,

структуру тарифа на оплату медицинской помощи,

реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС,

условия оказания медицинской помощи в таких медицинских организациях.

Разработка территориальной программы ОМС

Для разработки проекта территориальной программы ОМС:

в субъекте РФ создается комиссия по разработке территориальной программы ОМС, в состав которой входят:

представители органа исполнительной власти субъекта РФ, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ,

территориального фонда ОМС (ТФОМС),

страховых медицинских компаний и медицинских организаций,

представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и

профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта РФ, на паритетных началах;

комиссия по разработке территориальной программы ОМС формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к Правилам обязательного медицинского страхования.

Приложение № 1 «Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования» к Правилам обязательного медицинского страхования, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н (ред. от 11.01.2017)

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС:

распределяются решением указанной комиссии между страховыми медицинскими компаниями и между медицинскими организациями

исходя из количества, пола и возраста застрахованных по ОМС лиц,

количества прикрепленных застрахованных по ОМС лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь,

а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Объемы предоставления медицинской помощи установленные территориальной программой ОМС субъекта РФ, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным по ОМС лицам за пределами территории этого субъекта РФ.

Стоимость утвержденной территориальной программы ОМС:

не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС,

установленный законом о бюджете территориального фонда ОМС (ТФОМС).

Уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ:

размещают на своих официальных сайтах в сети Интернет утвержденные территориальные программы ОМС

в срок не позднее 14 календарных дней со дня их утверждения.

Источник: http://moiprava.info/strakhovanie/meditsinskoe-strakhovanie/1156-territorialnaya-programma-obyazatelnogo-meditsinskogo-strakhovaniya

Утверждены Правила финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу ОМС

Сообщаем, что для медицинских организаций частной системы здравоохранения (далее – частные МО) утверждены Правила финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации (ПП РФ от 29.01.2019 № 56). (далее – Правила).

Указанные Правила введены впервые в соответствии с пунктом 8 статьи 50.1 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Отметим, что Правилами установлена многоступенчатая система допуска частных медицинских организаций к финансированию высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее – ВМП).

Теперь об условиях финансирования

Финансовое обеспечение ВМП согласно Правилам будет осуществляться на основании соглашения о предоставлении бюджетных ассигнований в форме субсидий. Документ должен быть заключен между медицинской организацией, Минздравом России и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Субсидии на ВМП будут получать только те частные МО, которые включены в утвержденный Минздравом России специальный перечень.

Прежде чем включать медицинскую организацию в данные перечень, федеральный орган должен установить критерии отбора частных МО. В настоящее время проект приказа Минздрава о таких критериях находится на завершающей стадии общественного обсуждения.

Кроме перечня, Правила устанавливают дополнительные условия предоставления субсидии:

  • Представление Минздравом России в ФФОМС информации о показателях плановых объемов выполнения ВМП и об объемах их финансового обеспечения в отношении частной МО;
  • Соблюдение частной МО порядка и формы представления отчетности об использовании субсидии и о достижении показателя результативности использования субсидии;
  • Согласие частной МО на проведение ФФОМС и уполномоченным органом государственного финансового контроля обязательных проверок соблюдения частной МО целей, условия и порядка предоставления субсидии;
  • Соблюдение частной МО условий, установленных соглашением.

О других требованиях

Кроме всего прочего, частная МО на 1-е число месяца, предшествующего месяцу, в котором планируется заключение соглашения, должна соответствовать следующим требованиям (п.п. а-ж п. 6):

Также Правилами утвержден соответствующий перечень документов, которые необходимо предоставлять в Минздрав России для получения субсидии.

Более подробно с Правилами можно ознакомиться по ссылке .

Видео (кликните для воспроизведения).

Источник: http://kormed.ru/novosti/utverzhdeny-pravila-finansovogo-obespecheniya-vysokotehnologichnoy-meditsinskoy-pomoschi-ne-vklyuchennoy-v-bazovuyu-programmu-obyazatelnogo-meditsinskogo-strahovaniya/

Обзор базовой программы омс правовая база и условия получения медицинской помощи
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here